לרישום הילדים לקייטנות של בית חב״ד מלא/י את הפרטים הבאים מספר ילדים שברצונך לרשום שם הילד/ה * שם פרטי שם משפחה רישום * קייטנה 670 ש"ח קייטנה 720 ש״ח תעודת זהות * תאריך לידה * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 יום 1 - ינואר 2 - פברואר 3 - מרץ 4 - אפריל 5 - מאי 6 - יוני 7 - יולי 8 - אוגוסט 9 - ספטמבר 10 - אוקטובר 11 - נובמבר 12 - דצמבר חודש 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 שנה מין * זכר נקבה עולה לכיתה * גן א ב ג ד ה ו גיל * 5 6 7 8 9 10 11 12 מידת חולצה * 6 8 10 12 14 16 S M L * בני/בתי יודע/ת לשחות בני/בתי אינו/ה יודע/ת לשחות אני מצהיר בזאת כי: * לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה יש לבני/בתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן במידה וישנה מגבלה או טיפול תרופתי נא למלא את השדות הבאים: תיאור המגבלה: השתתפות בפעילות גופנית: השתתפות בטיולים: השתתפות בפעילות אחרת: מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי: לתקופה של יש לבני/בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכדומה) מצ"ב אישור רפואי שניתן מאת: לתקופה של מס' פלאפון לפנייה בשעת מצוקה בני/בתי מקבל את הטיפול התרופתי הזה: שם התרופה אופן הטיפול בני/בתי נעזר בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכדומה. פרטו: פרטים כללים הערות כתובת * טלפון * טלפון נייד * טלפון נייד 2 טלפון דוא"ל * תשלום * ש״ח כרטיס אשראי מזומן או צ׳ק כרטיס אשראי מספר כרטיס אשראי קוד אבטחה -3 ספרות שם כפי שמופיע על-גבי הכרטיס 1 - ינואר 2 - פברואר 3 - מרץ 4 - אפריל 5 - מאי 6 - יוני 7 - יולי 8 - אוגוסט 9 - ספטמבר 10 - אוקטובר 11 - נובמבר 12 - דצמבר חודש פקיעת תוקף 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 שנת פקיעת תוקף 1 2 3 מספר תשלומים יש להעביר לבית חב"ד בהקדם. שימו לב! הרישום מתבצע לאחר התשלום. האתר מאובטח בהצפנת SSL מתקדמת כדי לוודא שהמידע שלך יהיה בטוח.
